01 徒问：胸痛之症，首辨阴阳，其要何在？ 师曰：胸痛一症，首辨阴阳，此为临证第一要义。

阴阳者，乃疾病之总纲，胸痛之性质、程度、诱因、伴随症状皆可分阴阳。 阳证者多呈急性发作，疼痛剧烈，拒按，得冷稍减，伴面赤、身热、口干、苔黄、脉数；

阴证者多病程较久，疼痛隐隐，喜按，得温则舒，伴面白、畏寒、口不渴、苔白、脉迟。

然临床常见寒热错杂、虚实互见之证，尤须细辨。

曾治一老年胸痛患者，胸痛彻背，畏寒肢冷，此似阴证；

然其口苦咽干，脉象弦细，又现阳象。

详察之，其畏寒肢冷乃少阴阳虚，口苦咽干属少阳郁热，此为阴阳错杂之证，选用柴胡桂枝干姜汤加减而效。 辨阴阳非仅辨寒热，亦当辨在气在血。

气属阳，血属阴。

气分病多责之于气滞、气虚，胸胁胀痛，走窜不定；

血分病多因于血瘀、血虚，刺痛固定，夜间尤甚。 首辨阴阳乃诊断之始，贯穿治疗始终，方不致犯"虚虚实实"之戒。 02 徒问：六经辨证如何应用于胸痛诊疗？ 师曰：六经辨证乃仲景圣贤所创，为临床之圭臬。

胸痛一症，可见于六经病中，尤以太阳、少阴、太阴、厥阴为多见。 太阳病胸痛，多因风寒外袭，卫阳被郁，肺气失宣，可见胸痛伴恶寒发热、脉浮紧，治宜麻黄汤类方发散风寒；

少阴病胸痛，多因阳气虚衰，寒凝脉涩，可见胸痛彻背、畏寒肢冷、脉沉微，治宜四逆汤类回阳救逆；

太阴病胸痛，多因脾虚湿盛，痰浊闭阻，可见胸闷痛、脘痞纳呆、苔白腻，治宜苓桂术甘汤类健脾化痰；

厥阴病胸痛，多因寒热错杂，气机逆乱，可见胸胁痛、心烦口渴、肢冷脉弦，治宜乌梅丸或柴胡桂枝干姜汤类寒热并调。 曾治一中年女性，胸胁苦满，疼痛走窜，心烦喜呕，脉弦细。

此属少阳证，邪郁少阳，枢机不利，予小柴胡汤加减，和解少阳而痛止。 又治一老翁，胸痛彻背，背痛彻心，面色黧黑，口唇紫暗，舌有瘀斑。

此属厥阴血分证，寒客厥阴，血凝气滞，予当归四逆加吴茱萸生姜汤温经散寒、活血通脉而取效。 六经辨证非僵死之框架，乃灵动之法则，须融会贯通，方得仲景心法。 03 徒问：请师详解枳实薤白桂枝汤之方证与运用 师曰：枳实薤白桂枝汤乃仲景治胸痹之要方，出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》："胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。" 其病机为胸阳不振，痰浊壅塞，气逆上冲。

方中栝楼甘寒滑润，开胸涤痰，《本经》谓其"主胸痹，悦泽人面"；

薤白辛温通阳，行气止痛，《本经》谓其"主金疮疮败"；

枳实破气消痞，桂枝通阳降逆。 临证体会，此方典型方证为：胸满闷痛，甚或胸痛彻背，喘息咳唾，短气，胁下气逆上冲，苔白腻，脉弦紧。 曾治一男性，年五旬，体胖，胸闷痛反复发作三月，每因阴雨天加重，伴气短喘促，舌淡苔白腻，脉沉弦。辨为胸阳不振，痰浊壅塞，予枳实薤白桂枝汤原方：枳实15g，厚朴12g，薤白9g，桂枝6g，栝楼实15g。七剂后胸痛大减，续服十四剂症平。 此方与瓜蒌薤白半夏汤之别，在于此方有气逆上冲之候，故用桂枝平冲降逆；

与茯苓杏仁甘草汤之别，在于此方以痰气交阻为主，彼方以水饮犯肺为重。 临证用时，若寒重者可加附子、干姜；

痰浊盛者可加半夏、陈皮；

瘀血明显者可加丹参、川芎。 04 徒问：血府逐瘀汤治胸痛，如何辨析其证？ 师曰：血府逐瘀汤乃清·王清任《医林改错》所载名方，为活血化瘀之代表方。

其所治胸痛，病机核心为气滞血瘀，瘀阻胸中。 此方由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗组成。

方中当归、生地、赤芍、川芎养血活血；

桃仁、红花破血祛瘀；

柴胡、枳壳疏肝理气；

牛膝引血下行；

桔梗载药上行；

甘草调和诸药。 其辨证要点为：胸痛如刺，固定不移，夜间尤甚，或心悸失眠，舌质暗红有瘀斑，脉涩或弦紧。

曾治一冠心病患者，介入治疗后仍胸痛频繁，痛如针刺，固定不移，面色晦暗，舌紫暗有瘀点，脉沉涩。

辨为心血瘀阻，予血府逐瘀汤原方七剂，痛减大半，续服月余，症状基本消失。 此方与丹参饮之别，在于此方活血理气并重，彼方偏于活血；

与失笑散之别，在于此方治疗全身气血瘀滞，彼方专治瘀血胃痛。 运用此方须注意，虽为活血之剂，然有生地、当归相伍，祛瘀而不伤血；

有柴胡、枳壳相配，行气而不耗气。

若气虚者可加黄芪、党参；

寒凝者可加桂枝、附子；

痰浊者可加瓜蒌、半夏。 05 徒问：请师阐述胸痛治疗中圆运动与升降理论之运用 师曰：圆运动与升降理论乃中医整体观念之体现，于胸痛治疗中尤为重要。

人体气机升已而降，降已而升，如环无端，谓之圆运动。 胸居上焦，为清阳所聚之地，乃升降出入之枢纽。

肺主宣发肃降，心主血脉运行，肝主疏泄条达，均与气机升降相关。 胸痛之病，多因升降失常，气机逆乱。

有清阳不升，浊阴不降者；

有肺失宣降，气机壅滞者；

有肝失疏泄，气逆上冲者。 治疗当调其升降，复其圆运动。

如枳实薤白桂枝汤中，栝楼涤痰散结，薤白通阳散结，枳实破气下降，桂枝通阳上升，共奏升降气机、宽胸止痛之功。 治一女性，三十有七，胸闷痛伴心悸二月，每因情绪波动加重，脉弦细。

辨为肝失疏泄，气机逆乱，胸中大气不转。

予拟方：柴胡，枳实，白芍，甘草，旋覆花，郁金。

方中柴胡升发肝气，枳实降泄浊阴，白芍柔肝，甘草缓急，旋覆花降气，郁金解郁。

七剂后症减，十四剂后症平。 此案体现了升清降浊、恢复圆运动之治则。

临证时，须详察气机升降之失常所在，或以升为主，以降为辅；

或升降并调，终使气机复其常度，圆运动恢复如常。 06 徒问：请师分享《神农本草经》药物在胸痛治疗中的运用心得 师曰：《神农本草经》（以下简称《本经》）为中药学奠基之作，其所载药物功效精当，于胸痛治疗中指导意义重大。 如《本经》谓栝楼"主胸痹"，因其体润性寒，能涤痰散结，宽胸利气，适用于痰热互结之胸痹；

谓薤白"去水气，温中散结"，因其辛散温通，能通阳散结，行气导滞，适用于寒痰凝滞之胸痹。 《本经》谓桂枝"主上气咳逆，补中益气"，因其辛甘温通，能温通经脉，助阳化气；

谓丹参"主心腹邪气，破癥除瘕"，因其苦微寒，能活血祛瘀，凉血止痛。 临证善用《本经》所载药物。

曾治一胸痛患者，辨证为阳虚寒凝，以附子为君药，《本经》谓附子"主风寒咳逆邪气，温中"，用其温阳散寒，通经止痛；

加干姜，《本经》谓干姜"主胸满咳逆上气，温中"，助附子温中散寒；

佐以甘草，《本经》谓甘草"主五脏六腑寒热邪气"，调和诸药且缓附子之峻烈。

诸药相合，共奏温阳散寒止痛之功。 又治一痰瘀互结之胸痛，以瓜蒌涤痰散结，薤白通阳行气，半夏化痰降逆—《本经》谓半夏"主伤寒寒热，心下坚，下气"；

加桃仁活血化瘀—《本经》谓桃仁"主瘀血血闭瘕邪气"。

如此痰瘀并治，胸痛自止。 当潜心研读《本经》，领会药物之本真性能，临证时方能知药善用，药到病除。

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